Estudios sobre coronavirus en embarazo

Hasta la fecha (15 marzo 2020) estos son los estudios científicos publicados sobre embarazadas con infección por coronavirus confirmada. Todos los estudios se han hecho en China, donde las tasas de cesáreas en las ciudades se sitúan en torno al 60% (Li, Hellerstein, Zhou, Liu, & Blustein, 2020).  Breve resumen comentado:

1. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. El estudio de Chen y col. (Chen, H. et al., 2020) publicado en el Lancet en febrero de 2020 describe 9 casos de embarazadas ingresadas por riesgo de neumonía al final del embarazo (36 semanas o más). Los síntomas que presentaron eran: en 7 casos fiebre, 4 tos, mialgia en 3, dolor de garganta en 2 y malestar general en 2 casos. A todas se les hizo una cesárea, leyendo el estudio no me queda claro el porqué de esas cesáreas. La buena noticia es que se analizó la presencia de COVID en líquido amniótico, sangre de cordón y en la garganta de los recién nacidos, así como en leche materna, siendo NEGATIVO en todos los casos. Todos los bebés estaban bien al nacer (APGAR 8-10 min 1 y 9-10 min 5). No dicen si eran niños o niñas. Dicen que “no queda claro si el parto vaginal aumenta el riesgo de transmisión intraparto, y si las contracciones uterinas pueden aumentar las posibilidades de que el virus ascienda”. Como conclusión del estudio los autores afirman: no hay evidencia de transmisión vertical del COVID al final del embarazo.
2. Pregnant women with new coronavirus infection: a clinical characteristics and placental pathological analysis of three cases. Estudio publicado en chino (solo el resumen está en ngles) analiza tres placentas de mujeres infectadas por COVID que dan a luz por cesárea: no se encuentra el virus en las placentas (Chen, S. et al., 2020). Ninguna de estas mujeres tuvo neumonía (no mencionan cuál es la causa de las cesáreas).
3. A case of 2019 novel coronavirus in a pregnant woman with preterm delivery. Un estudio (Wang et al., 2020) que cuenta el caso de una mujer de 28 años embarazada de 30 semanas que ingresó el 2 de febrero por llevar una semana con fiebre intermitente. Al ingreso no tiene fiebre, en el segundo análisis da positivo par coronavirus y le aíslan. Los síntomas respiratorios van empeorando y le tratan con corticoides por si tiene un parto prematuro. El tercer día presenta neumonía bilateral grave, necesita intubación, disminuyen los movimientos fetales y se hace una cesárea de emergencia. Nace un bebé varón que pesa 1,8kg, Apgar puntúa 9 y 10. Tras la cual: se le separa de la madre, prohíbe lactancia y se mantiene en aislamiento al bebé. Concluyen que el posparto ha sido “uneventful” (sin incidentes). (Seguro que la madre y el bebé no lo describirían así).
4. Analysis of the pregnancy outcomes in pregnant women with COVID-19 in Hubei Province. Artículo en chino, sólo el abstract está en inglés. Compara de manera retrospectiva la evolución del embarazo en 16 mujeres con coronavirus frente a 45 mujeres no infectadas. Atención: TODAS las mujeres en los dos grupos dieron a luz por cesárea (100% de cesáreas en un grupo de 61 mujeres!). De las 16 infectadas, NINGUNA desarrolló neumonía grave (solo una de las quince desarrolló neumonía de hecho) . No hubo diferencias en la evolución de los bebes entre los dos grupos.

El hecho de que sean tan escasos -obviamente- los estudios hace que se estén sacando conclusiones de lo que se sabe de las dos otras epidemias muy similares: el MERS y el SARS causadas por otros dos coronavirus , asumiendo que la evolución “puede ser o será parecida”, aunque reconociendo que puede no ser así en absoluto .   En aquellas epidemias también se hicieron estudios sobre como afectada a las embarazadas la preocupación por los coronavirus (Lee et al., 2006). Se vio que las gestantes tendían a sobrestimar el riesgo de pillar el virus y se protegían aislándose en sus casas. Los niveles de ansiedad subieron mucho.

En cuanto a los estudios sobre el COVID en recién nacidos, además del ya mencionado anteriormente de Chen donde todos los evolucionaron favorablemente hay:

1. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Estudio que describe la evolución de 10 bebes: 7 nacieron por cesáreas  y tres en partos vaginales (incluyendo un par de gemelos  (Zhu et al., 2020). En ese estudio sí que hubo varios bebés con complicaciones graves, aunque TODOS los bebés DAN NEGATIVO al virus. Es decir, no queda claro que las complicaciones sean por coronavirus o que sean debidas a otros factores (incluyendo la posibilidad qe ellos mismos mencionan del distress respiratorio agudo por cesárea o por los cuidados posnatales). Son 10 bebes de 9 embarazadas, de ellas 4 enferman antes del parto, 2 el mismo dia del parto y tres despues.  De los recién nacidos de estas madres, 8 eran varones y 2 mujeres. (Este dato me resulta muy llamativo ya que indica que muy probablemente se hiciera una selección fetal por sexos). 4 nacieron a término y 6 nacieron prematuros. De ellos 6 tuvieron dificultades para respirar en los primeros días (algo relativamente común en los prematuros que nacen por cesárea electiva), dos tuvieron fiebre. En el artículo no se dice si los bebés recibieron lactancia o cuidados canguro (por la evolución de los pacientes y viendo de donde viene el estudio me da la impresión de que no). Uno de los prematuros fallece 8 días después de nacer por shock. Se recogieron muestras faríngeas de 9 de los 10 recién nacidos 1 a 9 días después del nacimiento para pruebas de 2019-nCoV: todas dieron resultados negativos. Concluyen que “la infección perinatal 2019-nCoV puede tener efectos adversos en los recién nacidos, causando problemas como sufrimiento fetal, parto prematuro, dificultad respiratoria, trombocitopenia acompañada de una función hepática anormal e incluso la muerte. Sin embargo, la transmisión vertical de 2019-nCoV aún no se ha confirmado”. (Es decir, atribuyen la mala evolución de algunos de esos bebés a la infección materna; personalmente no me queda nada claro que sea esa la causa)
2. Único caso publicado de bebe que con 30 horas de vida da positivo a Covid está en chino.

En cuanto a las guías y protocolos de actuación:

1) La guía de Royal College de Obstetras y Ginecólogos Británicos junto con las matronas y los pediatras recoge todos estos estudios y concluye que actualmente:

•  es muy improbable la transmisión del coronavirus durante el embrazo al bebé.
• hasta la fecha solo hay un caso publicado de infección en recién nacido
• no hay datos que sugieran un mayor riesgo de aborto espontáneo o pérdida temprana del embarazo en relación con COVID-19.
• se considera poco probable que haya defectos congénitos del virus en el desarrollo fetal
• hay informes de casos de parto prematuro en mujeres con COVID-19, pero no está claro si el parto prematuro siempre fue iatrogénico o si algunos fueron espontáneos.
• Añaden una Lista de preguntas más frecuentes sobre coronavirus en embarazo que ha publicado en castellano El Parto es Nuestro aquí.
• En esa guía británica se recomienda además:
  • animar a las mujeres con síntomas leves de COVID-19 a permanecer en casa (autoaislamiento) en el parto temprano (fase latente) según la práctica estándar. Si se planea el nacimiento en el hogar o en una unidad dirigida por una matrona, se debe hablar con la mujer sobre el riesgo potencialmente mayor de compromiso fetal en mujeres infectadas con COVID-19.
  • se debe aconsejar a la mujer que asista a una unidad obstétrica para el parto, donde el bebé puede ser monitorizado electrónicamente de forma continua.
  • NO hay evidencia de que no se pueda usar la epidural en caso de estar infectada con coronavirus.
• No se recomienda la separación rutinaria de recien nacido si la madre está infectada, dados los efectos adversos en lactancia y vinculo

2) Un artículo de la asociación americana de obstetras y ginecólogos (ACOG) va en la misma línea: reconoce que la transmisión en los hospitales es alta y recomienda en todas las embarazadas que den positivo a coronoavirus monitorizar latido cardiaco fetal (Rasmussen, Smulian, Lednicky, Wen, & Jamieson, 2020)

3) En el Lancet han publicado unas recomendaciones para el cuidado de embarazadas con sospecha de infección por COVID (Favre et al., 2020) que no se basan en la evidencia científica y que me parecen altamente peligrosas, ya que afirman (sin incluir ninguna referencia en este punto) que: “hay que aislar a todos los recién nacidos de madres con COVID durante 14 días y no pueden ser amamantados». El mismo estudio dice cosas como “se recomienda el parto instrumental para aliviar el agotamiento materno” (también sin aportar evidencia de que los fórceps alivien el agotamiento).

3) Por último, DESTACAR que las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud publicadas el día 13 de marzo dicen CLARAMENTE que:

• No está demostrada la transmisión vertical del virus durante el embarazo
• La lactancia materna protege especialmente de las infecciones así como de otras enfermedades y de la muerte, y remiten a las recomendaciones generales de la OMS sobre cuidados del recién nacido y lactancia. Dicen que las mismas se aplican a todas las madres y bebés con COVID.-19, recalcando que la lactancia debe iniciarse en la primera hora de vida, mantenerse de forma exclusiva seis primeros meses y durar al menos dos años.
• Las madres y los bebés deben poder permanecer juntos y practicar el contacto piel con piel, cuidado madre canguro y permanecer juntos y practicar el alojamiento conjunto durante el día y la noche, especialmente inmediatamente después del nacimiento durante el establecimiento de la lactancia materna, aunque ellas o sus lactantes tengan sospecha de COVID-19 probable o confirmado.

Referencias

Chen, H., Guo, J., Wang, C., Luo, F., Yu, X., Zhang, W., . . . Zhang, Y. (2020). Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: A retrospective review of medical records. The Lancet, 395(10226), 809-815. doi:10.1016/S0140-6736(20)30360-3

Chen, S., Huang, B., Luo, D. J., Li, X., Yang, F., Zhao, Y., . . . Huang, B. X. (2020). [Pregnant women with new coronavirus infection: A clinical characteristics and placental pathological analysis of three cases]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi = Chinese Journal of Pathology, 49(0), E005. doi:10.3760/cma.j.cn112151-20200225-00138

Favre, G., Pomar, L., Qi, X., Nielsen-Saines, K., Musso, D., & Baud, D. (2020). Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. The Lancet. Infectious Diseases, 0(0) doi:10.1016/S1473-3099(20)30157-2

Lee, D. T. S., Sahota, D., Leung, T. N., Yip, A. S. K., Lee, F. F. Y., & Chung, T. K. H. (2006). Psychological responses of pregnant women to an infectious outbreak: A case-control study of the 2003 SARS outbreak in hong kong. Journal of Psychosomatic Research, 61(5), 707-713. doi:10.1016/j.jpsychores.2006.08.005

Li, H., Hellerstein, S., Zhou, Y., Liu, J., & Blustein, J. (2020). Trends in cesarean delivery rates in china, 2008-2018. Jama, 323(1), 89-91. doi:10.1001/jama.2019.17595

Rasmussen, S. A., Smulian, J. C., Lednicky, J. A., Wen, T. S., & Jamieson, D. J. (2020). Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: What obstetricians need to know. American Journal of Obstetrics and Gynecology, doi:10.1016/j.ajog.2020.02.017

Wang, X., Zhou, Z., Zhang, J., Zhu, F., Tang, Y., & Shen, X. (2020). A case of 2019 novel coronavirus in a pregnant woman with preterm delivery. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, doi:10.1093/cid/ciaa200

Zhu, H., Wang, L., Fang, C., Peng, S., Zhang, L., Chang, G., . . . Zhou, W. (2020). Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Translational Pediatrics, 9(1), 51-60. doi:10.21037/tp.2020.02.06